Ο αναστολέας πληγών Alexis – ένα μαλακό σαλπιγγικό όργανο που χρησιμοποιείται για τη συγκράτηση ανοιχτών χειρουργικών πληγών – αφαιρέθηκε 18 μήνες μετά τον τοκετό της.
Κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου, η γυναίκα υπέμεινε έντονους πόνους και έκανε πολλά ταξίδια σε γιατρούς προτού βρεθεί το ξεχασμένο χειρουργικό εργαλείο σε αξονική τομογραφία.
Οι ρυθμιστικές αρχές της υγείας δήλωσαν ότι το σύστημα των δημόσιων νοσοκομείων απέτυχε να λειτουργήσει σωστά με τη συγκεκριμένη ασθενή.
Αρχικά, οι περιφερειακές υγειονομικές αρχές Te Whatu Ora Auckland είχαν υποστηρίξει ότι δεν είχαν παραλείψει να ασκήσουν εύλογη φροντίδα.
Ωστόσο, ο Επίτροπος Υγείας και Αναπηρίας της Νέας Ζηλανδίας διαφώνησε, στα πορίσματα που δημοσιεύθηκαν τη Δευτέρα.
«Είναι αυτονόητο ότι η παρεχόμενη φροντίδα έπεσε κάτω από το κατάλληλο πρότυπο, επειδή ο [ανασυρτήρας] δεν αναγνωρίστηκε κατά τη διάρκεια οποιωνδήποτε συνηθισμένων χειρουργικών ελέγχων, με αποτέλεσμα να μείνει μέσα στην κοιλιά της γυναίκας», είπε ο Morag McDowell.
«Το προσωπικό που εμπλέκεται δεν έχει καμία εξήγηση για το πώς ο αναστολέας κατέληξε στην κοιλιακή κοιλότητα ή γιατί δεν αναγνωρίστηκε πριν από το κλείσιμο», είπε.
Ο αναστολέας πληγών Alexis είναι ένα μεγάλο αντικείμενο από διαφανές πλαστικό στερεωμένο σε δύο δακτυλίους. Συνήθως αφαιρείται αφού κλείσει η τομή της μήτρας σε επέμβαση καισαρικής τομής και πριν συρραφεί το δέρμα.
Επειδή είναι ένα “μη ραδιοαδιαφανές” στοιχείο, δεν ήταν δυνατό να εντοπιστεί σε σαρώσεις ακτίνων Χ.
Η ομάδα στο Νοσοκομείο της πόλης του Ώκλαντ που είχε φροντίσει τη γυναίκα είχε αντικαταστήσει τον πρώτο αναστολέα πληγών Alexis που χρησιμοποίησαν με ένα μεγαλύτερο. Ήταν αυτός ο δεύτερος αναστολέας που έμεινε στην κοιλιά της γυναίκας.
Ο Επίτροπος σημείωσε ότι ήταν η δεύτερη φορά μέσα σε δύο χρόνια που μια συσκευή αφέθηκε σε ασθενή νοσοκομείων του Ώκλαντ.
Το νοσοκομείο θα έπρεπε να είχε εφαρμόσει αποτελεσματικά τα πρωτόκολλα, είπε η κ. McDowell.
“Η γυναίκα βίωσε επεισόδια πόνου για ένα σημαντικό χρονικό διάστημα μετά την εγχείρησή της έως ότου αφαιρέθηκε ο [ανασυρτής] το 2021. Αποδέχομαι τις ανησυχίες της σχετικά με τον αντίκτυπο που είχε αυτό στην υγεία και την ευημερία της και στην οικογένειά της”, είπε.
Η γυναίκα, στα 20 της, επισκέφτηκε τον γιατρό της αρκετές φορές στους 18 μήνες μετά τη γέννησή του παιδιού της το 2020 – και μάλιστα πήγε στο τμήμα επειγόντων περιστατικών του νοσοκομείου σε μια περίπτωση λόγω του πόνου. Δεν έχει κατονομαστεί για την προστασία της ιδιωτικής της ζωής.
Η κ. McDowell είπε ότι ήταν «απογοητευμένη», δεδομένου ότι το ίδιο νοσοκομειακό σύστημα είχε ήδη παραβιάσει τα δικαιώματα των ασθενών το 2018, αφού άφησε ένα στυλεό στην κοιλιά μιας γυναίκας μετά την επέμβαση .
Μετά από αυτό το περιστατικό, το διοικητικό συμβούλιο είπε ότι θα δώσει εντολή σε όλο το χειρουργικό προσωπικό να τηρεί την «πολιτική καταμέτρησης», η οποία υποτίθεται ότι διασφαλίζει ότι το προσωπικό που εμπλέκεται σε χειρουργεία λαμβάνει υπόψη όλα τα αντικείμενα που χρησιμοποιούνται κατά τη διάρκεια κάθε διαδικασίας.
Ωστόσο, ορισμένοι χειρουργοί δεν είχαν διαβάσει καν την πολιτική τη στιγμή της επέμβασης της γυναίκας, είπε η Επίτροπος. Οι αναστολείς πληγών Alexis επίσης δεν συμπεριλήφθηκαν στις χειρουργικές μετρήσεις εκείνη την εποχή.
Μια νοσοκόμα στο νοσοκομείο είπε στους ερευνητές ότι αυτό μπορεί να οφείλεται στο ότι το ήμισυ του συσπειρωτήρα, όταν χρησιμοποιείται, παραμένει έξω από τον ασθενή και «έτσι δεν θα κινδύνευε να συγκρατηθεί». Δεν είναι σαφές πώς σε αυτήν την περίπτωση η συσκευή κατέληξε εντελώς μέσα στη γυναίκα.
Στο χειρουργείο της γυναίκας παρευρέθησαν ένας χειρουργός, μια ανώτερη γραμματέας, τέσσερις νοσοκόμες, δύο αναισθησιολόγοι και μια μαία.
Ο διευθυντής επιχειρήσεων του Ομίλου Te Whatu Ora για το Auckland, Mike Shepard, ζήτησε συγγνώμη από την ασθενή.
«Εξετάσαμε τη φροντίδα του ασθενούς και αυτό είχε ως αποτέλεσμα βελτιώσεις στα συστήματα και τις διαδικασίες μας που θα μειώσουν την πιθανότητα να επαναληφθούν παρόμοια περιστατικά», είπε.
«Θα θέλαμε να διαβεβαιώσουμε το κοινό ότι περιστατικά όπως αυτά είναι εξαιρετικά σπάνια και παραμένουμε σίγουροι για την ποιότητα της χειρουργικής και μητρικής μας φροντίδας», είπε.
Η τρέχουσα κατάσταση της υγείας της γυναίκας είναι άγνωστη από την έκθεση, αν και η Επίτροπος δεν ανέφερε καμία παρατεταμένη βλάβη. Η υπόθεσή της εξετάζεται τώρα από δικηγόρους για να διαπιστωθεί εάν πρέπει να ληφθούν περαιτέρω μέτρα, όπως πειθαρχικές κατηγορίες.
(BBC / photo: pixabay)